Komplikácie injekčnej anestézie

autori: Andrej Breza, Eliška Kubíková

Komplikácie injekčnej anestézie

Súhrn

Neodmysliteľným výkonom zubných lekárov v praxi je lokálna anestéza. Anestéza nám umožňuje ošetrovať ústnu dutinu bez bolesti a eliminovať traumatické zážitky pacienta. Na druhej strane umožňuje aj komfort pre prácu zubného lekára, a tak i dosiahnutie obojstranného dobrého výsledku a pocitu.

Mnohokrát však poškodenie zubov, či ochorenia okolitých štruktúr a traumatické poškodenie je také veľké, že zubný lekár sa prikláňa k celkovej anestéze. V celkovej anestéze je možné vykonávať nielen chirurgické zákroky, ale v podstate čokoľvek zo širokého spektra stomatologickej starostlivosti. Musíme mať však vždy na mysli, že akýkoľvek zásah do nášho organizmu (v tomto prípade lokálna či celková anestéza), pri akomkoľvek opatrnom postupe môže mať aj svoje nežiadúce účinky, či následné komplikácie v zmysle poškodenia okolitých anatomických štruktúr.

Kľúčové slová: lokálna anestézia, celková anestézia, poškodenie, nežiadúce účinky, anatomické štruktúry

Sumary

The inexhaustible performance of dentists in practice is local anesthesia. Anesthesia allows us to treat the oral cavity without pain and eliminate traumatic experiences of the patient. on the other hand, it also allows comfort for the work of the dentist and thus also achieves a two-way good result and feeling. Many times, however, damage to the dental disease of the surrounding structures, or traumatic damage is also great, that the dentist is inclined to general anesthesia. In total anesthesia, it is possible to perform not only surgical interventions but essentially anything from a wide range of dental care. However, we must always keep in mind that any intervention in our body (in this case, local or general anesthesia), with any careful procedure, may also have its unwanted effects or subsequent complications in terms of damage to surrounding anatomical structures.

Keywords: local anesthesia, general anesthesia, damage, undesirable effects, anatomical structures.

  1. Komplikácie injekčnej anestézie

Komplikácie lokálnej anestézie sa delia na lokálne a celkové.

Klinickú symptomatológiu všetkých komplikácií musí ošetrujúci lekár a asistujúca sestra dobre ovládať, aby ju mohli včas diagnostikovať a komplikáciu riešiť, v ideálnom prípade jej predchádzať. Medzi najčastejšie lokálne komplikácie po podaní patria:

  • poškodenie nervu,
  • poškodenie cievy,
  • vznik anemických zón,
  • poinjekčné nekrózy,
  • poškodenie svalu,
  • zalomenie ihly,
  • infekcia, paréza lícneho nervu,
  • poranenie uhryznutím.

K celkovým komplikáciam zaraďujeme:

  • kolaps(synkopa),
  • toxické reakcie,
  • alergické reakcie organizmu na anestetikum (Mazánek, 2014).

1.1 Komplikácie lokálne

1.Poškodenie nervu:

Vznik pri priamom mechanickom poškodení väčšej nervovej vetvy (n. alveolaris inferior) hrotom ihly,alebo pri endoneurálnej resp. intraforaminálnej aplikácií anestetika.

U pacienta sa prejavuje ako náhla bolesť resp. elektický impulz s neskorším vznikom parestézie v danej oblasti. inervovanej poškodením nervom. Niekedy sa prejavuje vo forme neuralgie. K neuritíde môže dôjsť aj v dôsledku chemického dráždenia. V takomto prípade sa necitlivosť resp. bolesť zvyšuje postupne. Pri nešetrnom hlbokom a príliš mediálnom zasunutí ihly hrozí poškodenie n. alveolaris inferior. Prejavuje sa progresívnou čelustnou kontraktúrou, ktorá sa rozvíja v priebehu niekoľkých minút až hodín. Niekedy môže dôjsť k duseniu.

Liečba je dlhodobého charakteru. Indikujú sa silnejšie analgetiká v prípade silných bolestí, vitamíny skupiny B, ktoré je lepšie podávať parenterálne ako perorálne. Prevencia: spočíva v ovládaní injekčnej techniky podávania anestetika a vizuálnej kontrole anestetického roztoku.


Obrázok 1. Dostupné na: (http://www.exodontia.info/DentalNerveInjuries.html)

2. Poškodenie cievy:

Cieva sa ľahko poraní hrotom injekčnej ihly. Následkom poranenia je krvácanie a vznik krvného výronu, hematómu. Hematóm sa prejaví zdúrením makkých tkanív a červenofialovým sfarbením sliznice ústnej dutiny a kože tváre.

Najčastejšie komplikácie súvisia s podaním anestézie na tuber maxillae kde sa poškodzuje plexus venosus pterygoideus. Príčinou sú prílišné zasunutie ihly, ak ihla neviedla dostatočne kontakt s kosťou, alebo bola rýchla a násilná aplikácia anestetika. Pacient pociťuje takmer ihneď opuch líca rôzneho charakteru.

Liečba hematómu spočíva v okamžitej aplikácií chladu na postihnuté miesto s cieľom zastaviť krvácanie. Pacienta treba vždy informovať o komplikácií, poučiť o priebehu a farebných zmenách. Pri masívnom zakrvácaní je potrebné zvážiť antibiotickú profylaxiu pre možnosť kolikvácie hematómu s následným vytvorením abscesu. Prevencia spočíva v ovládaní správnej techniky (Satko 2008, Mazánek, 2014).


Obrázok 2. Dostupné na: (https://medizzy.com/feed/4841933)

3. Vznik anemických zón:

Ku vzniku anemickej zóny môže dôjsť pri aplikácií anestetika s vazokonstrikčnou prísadou do luménu tepny. Komplikácia sa prejaví už počas aplikácie anestetika, pričom dochádza ku zblednutiu až zbeleniu kože alebo sliznice, ktoré je presne ohraničené. Toto zblednutie spontánne vymizne po odoznení anestetika do 2-3 hodín.

V ťažkých prípadoch dochádza k rozsiahlej ischémií tkaniva až nekróze a následne ku vzniku trofického vredu.

Liečba spočíva v rýchlom rozpoznaní príznakov a podania vazodilatačnej látky. Tejto komplikácií predchádzame dôkladnou aspiráciou a jemným deponovaním anestetika (Mazánek, 2014).

4. Poinjekčné nekrózy:

S touto komplikáciou sa stretneme iba na tvrdom podnebí pod názvom ako Willigerova nekróza. Za vznik je zodpovedné podanie väčšieho množstva anestetika pod veľkým tlakom pod podnebný mukoperiost, kde je iba tenká vrstva podslizničného väziva. Prejavuje sa na podnebí, ako bledá ostro ohraničená oblasť, ktorá neskôr naberá modročervenú až čiernu farbu. Po odlúčení ischemickej časti sliznice sa na postihnutom mieste vytvorí plochý vredovitý defekt rôznej veľkosti a tvaru. V priebehu niekoľkých dní sa v ňom objavuje granulačné väzivo a neskôr defekt kompletne preepitelizuje.

V liečbe volíme konzervatívnu terapiu ako sú pravidelné výplachy úst vývarom z harmančeka, alebo 3% peroxidom vodíka. Podávame aj lokálne a celkové analgetiká. Prevenciou je jemná injekčná technika so sledovaním stupňa anemizácie sliznice.


Obrázok 4. Dostupné na: (https://www.juniordentist.com/wp-content/uploads/2016/08/Anesthetic-Necrosis-after-injection-of-LA-agent.jpg

5. Poškodenie svalu:

Najčastejšie dochádza k mechanickému poškodeniu svalu zahnutým hrotom ihly, v prípade ak sa ňou nesprávne opakovane manipulovalo. Najviac poškodzovaným svalom v tejto súvislosti býva musculus pterygoideus medialis.

Komplikácia sa prejaví vznikom hematómu a za niekoľko hodín sa vytvorí čelustná kontraktura, ktorá môže pretrvávať rôzne dlho od niekoľkých dní až pár mesiacov. V akútnom štádiu sa v rámci terapie doporučujú analgeticko-antipyretické preparáty, v chronickom štádiu myorelaxanciá. Ďalej sa odporúča nahrievanie postihnutej oblasti lampou s následným aktívnym precvičovaním otvárania úst. Prevenciou v tomto prípade je používanie jednorázovej ihly, a kontrola hrotu po opätovnej aplikácií anestetika (Mazánek, 2014).

6. Vznik infekcie:

K zaneseniu infekcie do miesta aplikácie anestetika môže dochádzať priamo alebo nepriamo. O priamej ceste hovoríme, ak infekcia pochádza zvonku, napríklad pri použití nesterilnej ihly alebo anestetika, poprípade pri výskyte patogénov na slizničnom resp. kožnom kryte. Príčinou nepriamo vzniknutej infekcie môže byť prenikanie ihly zapáleným tkanivom s následným transportom infekcie.

V liečbe infekcie zvažujeme antibiotickú terapiu,poprípade incíziu pri vzniku abscesovej dutiny.

Prevenciou je používanie sterilných ihiel. V prípade že je oblasť podania infiltračnej anestézie zápalovo zmenená, dávame prednosť zvodovej anestéze, aby sme tak predišli možným komplikáciám (Mazánek, 2014; Weber, 2012).

Obrázok 5. Dostupné na: (https://treningogrehab.no/true-cause-solution-temporomandibular- dysfunction-tmd/)

7. Zalomenie ihly:

Príčinou tejto komplikácie môže byť únava materiálu, náhly obranný pohyb pacienta, poprípade nesprávna technika podania anestézie. V prípade, že vidíme intraorálne zalomený koniec ihly, vyberieme ho peánom, alebo ihelcom. V prípade že koniec ihly nevyčnieva je vhodné o komplikácií informovať pacienta a doporučiť ho k jeho ďaľšiemu ošetreniu na špecializovanom pracovisku.

V takom prípade sa poloha ihly zisťuje RTG vyšetrením v dvoch na seba kolmých projekciách, alebo vyšetrením 3D CBCT. Následne sa odstraňuje chirurgickým výkonom. V prípade, že sa úlomok ihly nepodarí vybrať, je potrebné sledovať prípadný pohyb ihly v tkanivách pravidelnými RTG kontrolami v asi dvoch ročných intervaloch. V súčastnej dobe sa jedná skôr o výnimočnú komplikáciu nakoľko ihly sa používaju jednorázovo.

V prevencii je dôležitá opatrnosť pri manipulácií s ihlou, ihla sa nikdy nesmie zavádzať až po svoj kónus (Satko, 2008; Mazánek, 2014).

Obrázok 6. Dostupné na: (https://www.researchgate.net/figure/Preoperative-radiographic-images-showing-the-broken-needle-in-A-panoramic-view-B_fig3_320302147)

8. Paréza lícneho nervu:

Táto komplikácia sa vyskytuje hlavne pri podaní mandibulárnej anestézie v dôsledku nesprávnej injekčnej techniky, ak ihla smeruje príliš dorzálne a laterálne, dôjde k deponácií anestetika priamo do oblasti glandule parotis. V tejto oblasti prebieha nervus facialis a pôsobením anestetika dochádza k dočasnej obrne lícneho nervu, ktorá sa prejaví ochrnutím mimického svalstva.

V prípade tejto komplikácie treba pacienta informovať o dočasnosti situácie a plnej obnove funkcie mimických svalov po odoznení anestetika (Mazánek, 2014).

Obrázok 7. Dostupné na: (https://www.mountaintherapycenter.com/bells-palsy/)

9. Poranenie uhryznutím:

K tejto komplikácií dochádza najčastejšie v období po podaní anestézie, keď si pacient necíti okolité tkanivá a mimovoľne kontroluje kvalitu a dĺžku trvania anestézie. Najčastejšie dochádza k mechanickému poškodeniu pier, jazyka, a okolitej sliznice, čo má za následok vznik trofického vredu, ktorý môže byť sekundárne infikovaný s rôznou afekciou bolesti. Ku zhojeniu dochádza spontánne do 2-3 týždňov od uhryznutia.

V prevencií kladieme dôraz na inštruktáž pacienta resp. rodiča v prípade ak sa jedná o dieťa. Doporučujeme nejesť a nepiť nič horúce, kým sa nevráti citlivosť do normy.

Obrázok 8. Dostupné na: (https://www.imagenesmy.com/imagenes/lip-biting-after-anesthesia-35.html)

1.2 Komplikácie celkové

1. Kolaps (Synkopa):

Prechodná spontánna strata vedomia s rýchlou úpravou stavu, bez nutnosti medicínskeho zásahu sa odborne nazýva synkopa. Označuje sa aj ako mdloba alebo kolaps. Býva spojená so stratou svalového napätia.

Vzniká náhle, v dôsledku zníženého prietoku krvi mozgom na menej ako polovicu oproti norme, zastavením krvného prietoku mozgom po dobu 6 až 8 sekúnd alebo znížením horného tlaku krvi pod 60 mm Hg.

Rozlišujeme tri fázy náhlej straty vedomia:

1. presynkopa:

Sprevádza ju pocit slabosti, nevoľnosť, závrat, pocit tlaku v oblasti brucha, búšenie srdca, rozmazané videnie, znaky farebného vnímania okolia, hučanie v ušiach a v hlave, strach, úzkosť, prehĺbené dýchanie pri súčasne zvýšenej frekvencii.

2. synkopa:

Je vlastná porucha vedomia, ktorá môže byť rôzne hlboká a mať rôznu dĺžku. Dochádza pri nej k zníženiu svalového napätia svalstva končatín, k rozšíreniu zreníc, zhoršeniu, alebo až vymiznutiu reakcie zreníc na osvit. Môžu byť prítomné kŕče rôzneho charakteru.

3. postsynkopálny stav:

Je charakterizovaný príznakmi ako sú bolesť hlavy, slabosť, dezorientácia v čase a priestore, pocit neskutočnosti vo vzťahu k okoliu.

Liečba kolapsu:

Ako prvé dávame pacienta do Trendelenburgovej polohy, t.j. hlava uložená nižšie ako končatiny. Následne uvoľníme škrtiace časti odevu, ako golier, kravatu. Prikladáme vlhký, studený obklad na čelo, otvorením okna zvyšujeme príjem kyslíka. K úprave stavu dochádza pomerne rýchlo, v priebehu niekoľkých sekúnd až jednej minúty.

V rámci prevencie sa snažíme minimalizovať stresové podnety, či už akustické alebo vizuálne. Pacienta vopred poučíme o nutnosti príjmu potravy pred chirurgickým zákrokom. Snažíme sa minimalizovať obsah vazokonstrikčných látok v anestézií (Satko,2008; Pavithra, 2014).

Obrázok 9. Dostupné na: (http://medical.tpub.com/14275/css/Anaphylactic-Shock-228.htm)

2. Toxické reakcie:

Príčiny tejto komplikácie môžu byť viacere a to nesprávna injekčná technika, ktorá spočíva vo veľmi rýchlej poprípade intravazálnej aplikácií anestetika, alebo v prekročení maximálnej doporučenej dávky anestetika.

Toxická reakcia prebieha v dvoch fázach: v prvej fáze sa stretávame s excitačnou reakciou ktorá sa prejavuje logoreou,emocionálnou instabilitou, až zmätenosťou.

Druhá fáza sa prejavuje ako fáza inhibičná, kde pacient upadá do bezvedomia a objavujú sa u neho kŕčové zášklby. V prípade aplikácie anestetika do cievy pozorujeme na tvári biele fľaky v príslušnej oblasti. Ďaľšie klinické príznaky sú totžné s kolapsovým stavom. V liečbe sa primárne snažíme o zachovanie vitálnych funkcií. Aplikujeme kyslík a ďalej postupujeme symptomaticky. Za každých okolností privoláme záchrannú zdravotnú službu.

V rámci prevencie sa v anamnestickom dotazníku pýtame pacienta na ochorenia obličiek, pečene. Pred každou aplikáciou anestetika aspirujeme a následne deponujeme anestetikum pomaly. Dodržiavame doporučené dávkovanie anestetika (Satko, 2008).

3. Alergické reakcie:

Alergické reakcie môžu nastať ihneď, alebo oneskorene až do 48 hodín. Klinická manifestácia alergických reakcií je široká.

Môže sa prejaviť ako urtikária, angioedém, laryngospazmus, bronchospazmus, až po anafilaktický šok. Anafylaktický šok je život ohrozujúci stav, ktorého klinické príznaky môžu byť nasledovné:

  • Kožné – začervenanie, urtika, svrbenie, opuchy,
  • Dutina ústna – svrbenie pier a jazyka alebo hltanu, Quinckeho edém,
  • Gastroinetstinálny/urogenitálny trakt – bolesti brucha, časté močenie, hnačky, nauzea, vracanie,
  • Dýchací systém – zúženie horných dýchacích ciest spôsobené opuchom jazyka, hrtanu, či hltanu, pocit sťaženého dýchania – opuch sliznice v dýchacích cestách, kašeľ, nádcha, kýchanie,
  • Nervový systém – podráždenosť, poruchy orientácie, úzkosť,
  • Oči – opuch okolo očí, začervenanie spojoviek, slzenie očí, 
  • Kardiovaskulárny systém – pokles krvného tlaku, poruchy srdcového rytmu, zrýchlenie srdcovej akcie, bolesti na hrudníku.

V rámci liečby sa sústredíme na podanie prvej pomoci pacientovi a zachovanie vitálnych funkcií do príchodu rýchlej zdravotnej služby. Základné pravidlá primárnej liečby anafylaxie:

  • Adrenalín – injekcia Epipen (0,3 mg injekcia –dospelí, 0,15 mg injekcia – deti) – blokuje účinky chemických mediátorov a zastavia príznaky anafylaxie, ale neliečia alergiu, ktorá anafylaxiu spôsobila 
  • Vodorovná poloha so zvýšenou polohou dolných končatín 
  • Antihistamiká – podľa ordinácie ošetrujúceho lekára 
  • Kortikoidy per os – podľa ordinácie ošetrujúceho lekára 
  • Bronchodilatácia – beta-2 sympatomimetiká – na rozšírenie priedušiek 
  • Okamžitý prevoz do nemocnice

Prevencia anafylaktickej reakcie spočíva v dôkladnej alergickej anamnéze a v prípade výskytu alergickej reakcie v minulosti treba pacienta premedikovať kortikoidmi a antihistaminikami (Satko 2008, Mazánek 2014).

Obrázok 10. Dostupné na: (https://vyliec.sk/choroby/anafylakticky-sok/)

Záver

Záverom môžeme povedať, že povinnosťou každého lekára, či je to lekár, ktorý lieči dospelých či deti a bez ohľadu na to, či je to všeobecný lekár alebo zubný lekár, povinnosťou každého je, pacientovi pomôcť v rámci jeho ochorenia, eliminovať jeho bolesť a najväčším úspechom je pacienta vyliečiť. V rámci tohto dlhého procesu musí pacient podstúpiť mnoho liečebných procesov, ktoré sú častokrát bolestivé. Úlohou každého lekára je na tejto ceste pacientovi pomôcť a eliminovať bolesť. K tomuto nám pomáha lokálna ale niekedy pri vážnejších a ťažších prípadoch i celková anestézia. Ale ako každý zásah do organizmu aj tieto môžu mať i nežiadúce a vedľajšie účinky a žiaľ môže dôjsť aj k poraneniu anatomických štruktúr. Musíme si vždy uvedomovať, že bezbolestnosť výkonov je základom úspešnej lekárskej praxe. Preto v prípade nespolupracujúcich či mentálne handicapovaných pacientov sa viac prikláňame k celkovej anestéze. Takisto je to aj v rámci dlhotrvajúcich výkonov v maxilofaciálnej chirurgií. Najbežnejší spôsob v zubnolekárskej práci je využívanie lokálnej anestézie. Jej účinok je v ovplyvnení periférneho nervu lokálnym anestetikom. Nerv dočasne stráca schopnosť viesť nervový vzruch. Navonok sa to prejavuje ako znecitlivenie určitej oblasti, čo je výhodou, pretože tu je možné vykonávať príslušný a potrebný terapeutický zákrok. Ku každodennému spôsobu lokálnej anestézy je potrebný príslušný inštrumentariát a špeciálna technika. Každá technika má svoje výhody i nevýhody. Napr.: pri intraligamentárnej lokálnej anestézie je nevýhoda zhryzová citlivosť zuba, ktorá môže pretrvávať i niekoľko dní. Pri intrapulpárnej anestézii musíme mať na pamäti, že ide o spôsob inverzibilne poškodzujúci zubnú dreň a tá musí byť následne extirpovaná. V rámci injekčnej anestézie medzi lokálne komplikácie patrí poškodenie nervu, poškodenie cievy, vznik anemických zón, poinjekčné nekrózy, poškodenie svalu, zlomenie ihly, infekcia, paréza n. facialis, poranenie uhryznutím. Môže však dôjsť i k celkovým komplikáciam, ako je kolaps, toxické reakcie, alergické reakcie organizmu na anestetikum.

Literatúra

1. SATKO IVAN: Orálna a maxilofaciálna chirurgia, 2008, ISBN 978-80-223-2423-6, s.28 – 42

2. WEBER THOMAS: Memorix zubního lekářství,2012, ISBN 978-80-247-3519-1, s.529 – 533

3. MAZÁNEK JIŘÍ: Zubní lékařství, 2014, ISBN 978-80-247-3534-4 , s. 395 – 4

Share:

Author: admin