Čo je aktuálnou (dlhodobou ?) príčinou nespokojnosti a frustrácie pacientov a zdravotníkov ?

Doc. MUDr. Peter Kleskeň PhD., MPH („emeritný“ hosť. docent)

Zdravotníctvo ako predmet ne/záujmu (nevedomosti ?) politikov, médií (prevažne bulvárnych) a čoraz viacej aj súdnictva

Postrehy a poznatky po cca 45 rokoch rutinnej a špičkovej medicínskej a postgraduálnej pedagogickej praxe, publicistu, odborníka na riadenie verejného zdravotníctva, po vlastnej forenznej skúsenosti

Politické strany v SR stále nemajú víziu verejného zdravotníctva a odvahu definovať:

  • pojem solidarita a jej miera
  • bez(od)platnosť vo verejnom zdravotníctve
  • definovať štandard a nadštandard
  • formu a mieru spoluúčasti pacienta
  • pluralitu (jej formu a rozsah) v zdravotnom poistení
  • zisk (vo všetkých sektoroch) a jeho realokáciu
  • ako a kto má hodnotiť kvalitu
  • ceny: regulovať ? neregulovať ?, ako ich stanovovať ?
  • implementovať ekonomické hodnotenie (evaluácia) v zdravotníctve
  • kto má riadiť zdravotnícke procesy a kedy sa ich má zdravotník učiť
  • pacient alebo klient ?, jeho miesto v riadení a regulácii systému.

Zdravotníctvo ako „polovojenská“ organizácia

  • Vojnové operácie stratégovia plánujú, hlavne logistiku. Od ich prípravy závisí úspech. K úspechu (sem tam) pomôže aj taktika. Zdravotnícky systém je (parafrázovane a zjednodušene povedané) o dobrej logistike, (zložitého organizmu)
  • Revolúcia a zmena spoločenských pravidiel tieto procesy nemá (detailne) pripravené, nastáva rozhodovanie ad hoc.
  • Politická strana (spravidla) použije zdravotníctvo ako marketingový nástroj, po upevnení moci sa ev. k nemu vráti. Napriek deklaráciám nie je skutočnou prioritou, resp. je ňou krátkodobo a málokedy.
  • Organizácia a riadenie zdravotníctva vyžaduje evolúciu, má svoje písané a nepísané pravidlá a zvyklosti. Revolúcia plodí zmätok (teória chaosu má síce svoje pravidlá), v ňom sa pacient a zdravotník stane rukojemníkom a obeťou zle nastaveného systému.
  • Študenti medicíny sa po revolúcii odmietali učiť predmet Sociálne lekárstvo a organizácia a riadenie zdravotníctva (ako prežitok). Predmet bol presunutý do prvých ročníkov, nevedeli poriadne ani čo je to anatómia, fyziológia, patofyziológia, patológia. O diagnostických procesoch, liekoch a liečbe ešte nevedeli nič.

Od 70 rokov minulého storočia sa začala prehlbovať tzv. Informačná nerovnosť (asymetrická informovanosť)

  • Zdravotníci navrhovali a požadovali aby pacienti vedeli základné informácie o chorobách, ich príčinách, súvislostiach, čo je to primárna a sekundárna prevencia etc. Systém a jeho organizácia boli relatívne stabilné v obidvoch politických systémoch. Existovali len knihy a časopisy
  • Zmeny v lekárstve a ošetrovateľstve
  • Začala éra masívneho prieniku moderných technológií, aplikácie elektroniky, genetiky, biochémie, farmakológie etc. do rutinnej medicínskej praxe
  • Pribudli ďalšie drahé technológie: CT a NMR prístroje, sekvenátory etc.
  • V západoeurópskych systémoch ekonómia a ekonomika zdravotníctva začala „vyvíjať“ a implementovať metódy Ekonomickej evaluácie, (cost-benefit, prínosy na zdraví, QALY, DALY)
  • Začala éra hľadania dôkazov – Evidence Based Medicine

Informačná nerovnosť a reformy

  • Na stredných školách začali „reformy“ : nepovinná maturita z matematiky, prevaha gymnázií s minimom hodín fyziky, chémie, štatistiky, etc.
  • Medici a mladí lekári majú mizivé vedomosti z uvedených predmetov, tým pádom nevedia takmer nič o limitáciách diagnostických metód a aplikovanej štatistike (potrebná pri tzv. medicíne dôkazov, EBM)
  • Základná teoréma: Ak poznám príčinu (jasne definovanú – nie ako kaskádu možných súvislostí a predpokladaných príčin) môžem nájsť liek a kauzálne (príčinne) liečiť.
  • Pokiaľ je to syndróm (viacero znakov a príznakov) môžem spravidla liečiť len symptomaticky alebo paliatívne.

Postavenie pacienta: je obeť alebo rukojemník ? Koho ?

  • Pacient ako klient ?
  • Platí poistenie, ako súčasť odvodov, nie daní, vie koľko a ako ?
  • 1. časť odvodov Cca 1,9 – 2,1 mil. sú zamestnanci, odvody platí aj zamestnávateľ, cca 300-400 tisíc SZČO, neplatia rovnako.
  • 2. časť (z cca 5 mil. obyvateľov) sú poistenci štátu (dôchodcovia, deti, študenti, donedávna vojaci základnej služby).

Vie pacient o týchto dátach a princípe ? Nie. Má ich poznať ?

  •  Zdravotnícke služby – platobný trojuholník. Občan, budúci pacient deleguje právomoci, zdroje etc., zdravotnej poisťovni, tá kontrahuje poskytovateľa.
  • Platí zdravotná poisťovňa v cenách dostatočne ? Nie ! Prečo ?

Postavenie pacienta: je obeť alebo rukojemník ? Koho ?

  • Dlhy zdravotníckych zariadení – všeobecne. Pozná pacient (aj poslanec parlamentu) mechanizmus prečo vznikli? Vie čo to boli nenávratné finančné výpomoci ? Pozná vznik mechanizmus oddlžovania a prečo vznikajú nové dlhy nemocníc ? (Po 28 rokoch existencie „systému“ ?)
  • Vie v  akom ekonomickom prostredí pracuje lekár prvého kontaktu ? Špecialista ? Nie! Potrebuje tieto znalosti ?
  • Ako je možné, že súkromné korporátne (nemocničné) zariadenia vykazujú zisk (čistá miera zisku cca 5,38 %) ale komplikácie odosielajú do štátnych lôžkových ústavných alebo koncových nemocníc ? Tzv. lízanie smotany
  • Nemôžu vyberať rôzne poplatky tak ako to robia korporátne (neštátne)
  • Pozri prácu a mediálne výstupy tzv. analytikov (marketérov ?), Health Policy Institute, INEKO etc. Za zlyhania a neúspechy nebudú na rozdiel od lekára nikdy stíhaní
  • Prečo štát nemá (ani doteraz nechcel mať) vlastný analytický ústav – inštitúciu ?
  • Pacient je klient, má k dispozícii internet a Wikipédiu.
  • Vie, že súčasný DRG úhradový systém pozná 18 tisíc diagnóz (donedávna v MKCH-10 ich bolo 12 tisíc) ?
  • Vie, že postgraduálne sa učí cca 150 medicínskych odborov ?
  • Vie, že existuje do cca 10 tisíc ochorení súvisiacich s genetikou, že existuje cca 6 tisíc syndrómov ? Vie že existuje niekoľko tisíc zriedkavých ochorení ?
  • Nie
  • Vedia diagnostické metódy a postupy (lekár) zistiť všetko a hneď ? Musí/mal by ich poznať, vrátane limitácií.
  • Diagnóza sa dá stanoviť len kombináciou dg. metód.
  • Existujú na všetko kauzálne lieky a postupy ?
  • Pacient chce voľbu: Homeopatiká, Alternatívne postupy, výživoví „poradcovia“, etc.
  • Má všetko platiť solidárny poistný systém ?
  • Koľko percent poistencov absolvuje preventívne prehliadky ?
  • Len v stomatológii sú sankcie – poistné malusy, cca 50% absolvuje prevenciu.
  • Internet vie všetko, rovnako Markíza, … , Dr. Haus a Mr. Google.
  • Pacient sa v dokumentácii alebo z rozhovoru s lekárom o/v rámci dg. záveru (v lepšom prípade je informovaný o zložitosti diferenciálnej diagnostiky) dozvie názov diagnózy alebo syndrómu.
  • Ako prebieha celý proces nevie.
  • Podľa internetu, etc. sa pýta : ako je možné, že sa na to doteraz neprišlo ? Prečo to nevedia liečiť ?
  • A prídu sťažnosti: na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou alebo priamo forenzné postupy, alebo média, spravidla bulvárne.
  • Kto je obeťou ? Kto to zaplatí ?
  • V USA je poistenie lekárov „v cene výkonu“, t,j. v úhrade od zdravotných poisťovní, čo systém predražuje.
  • Medicína nevie všetko, nepozná všetko, ani dokonalú (primárnu a sekundárnu) prevenciu !
  • V nej neplatí 2 + 2 sú 4
  • Parafráza: Lekár sa aj po vlastnej smrti dozvie niečo nové. (EBM)
  • Napr. skríning je drahý !!! Celková cena – náklady na jeden diagnostikovaný prípad. Nie cena jedného vyšetrenia !
  • Napr. VVCH plodu má rovnakú diagnózu – názov, ale vonkajšie prejavy, t.j. diagnostické znaky, ich rozsah a následky pre zdravie a kvalitu života sú vždy odlišné.
  • Vznik záujmových a „ochranárskych“ pacientských združení: pozitívum, (tlak na ZP a „štát“

Ekonomická evaluácia (hodnotenie) a reformy

  • V socializme sme si uvedomovali ceny prístrojov: napr. CTG – monitor , t.č známy ako tzv. pásy, stál cca 200 tisíc Kčs – cena rodinného domu, špičkový UZ dg. prístroj 5 miliónov, jednoduchý cca 3 mil. Kčs. Hovoriť študentom o ich cene bolo považované za nepríslušné a neetické.
  • Starostlivosť o človeka s Down syndrómom v ústave stála cca 5 mil Kčs. Na ÚV KSS sme pašovali uvedené dáta !
  • Koryfeji medicíny nemali odvahu otvorene hovoriť o súvislostiach.
  • Genetika nebola chápaná ako perspektívny „výrobný“ technologický odbor.
  • Systém 2 atestácii (cca po 10 rokoch praxe ) bol zrušený, nahradený bol jednou špecializáciou po 3 – 5 rokoch, resp. t.č. (konečne) bol doplnený o subšpecializácie.
  • Primár – líniový manažér, opätovne musí mať kvalifikáciu: t.č. MPH, MHA, MBA, t.j. vedomosti a znalosti z riadenia a ekonomiky prevádzky zdravotníckeho zariadenia

Financovanie – úhrady

  • Čo minister to reforma. (Koľko ich bolo ?) Dokedy ?
  • Čo poslanec to expert. Kto im radí ? Kde a kto sú skutoční odborníci ? Na základe akých poznatkov radiť a riadiť ?
  • Úhradové systémy – reimbursement
  • Bodovník pre ambulantné služby z Nemecka : použitá a zle preložená „jedna kniha“ ! Bez prípravy lekárov. Má „meter“ predpisov a tzv. honorártarifové rokovania v pravidelných intervaloch. Zabudlo sa koeficient koruna – marka.
  • V Česku vlastná kalkulácia 5 miliónov položiek, zohľadňujúca dĺžku výkonu
  • Dohodovacie konanie tzv. úhradová vyhláška.
  • Ako to je/bolo (v predpisoch) na Slovensku ?
  • Diagnostic Related Groups (DRG) úhradový systém pre nemocnice v/z USA – vývoj trval cca 30 rokov, u nás konečne po cca 28 rokoch kúpená nemecká licencia: V štádiu implementácie.
  • Nerieši nedostatok zdrojov ale ich lepšie „prerozdelenie“ – úhradu nemocničným poskytovateľom rôznej úrovne a typu
  • Poznámka autora: Rationing neznamená racionalizácia, ale prerozdeľovanie – pôvodne dávka pre koňa vo vojne
  • Lekári a ekonómovia sa stále nerozumejú a nechápu v základných pojmoch !!! (Poznámka: pozri „mediálne výstupy“ tzv. analytikov, chápanie zisku)
  • Napr. cost (cena), efektívnosť, efektivita, efficacy v angličtine etc. Poznámka : Výkladové anglicko – anglické slovníky v ekonómii

Aký model zdravotníctva vlastne máme ?

  • Éra odštátnenia (čiastočne nadšenie z ekonomickej „nezávislosti“ ambulantnej sféry) vyústila do: Komercionalizácie
  • Vznik Korporativizmu: Penta, Pro Care, Agel, Medirex, Svet zdravia, Medissimo, etc.
  • Manažérizmus: manažéri bez medicínskeho vzdelania a znalosti medicínskych technológií, organizácie a modelov riadenia a financovania zdravotníctiev v zahraničí.
  • Riadenie: napr. Stakeholderi (zjednodušene: správne rady) v rôznych typoch nemocníc : non-profitné, for-profitné, verejnoprávne, verejnoprospešné, nadácie etc. Máme ? Aké formy ? Kde ?
  • Realokácia zisku, etc. Zisk nie je pejoratívum, je potrebný a nutný. Ako ho dosiahnuť ? Problém je v nákladovosti (ekonomické hodnotenie)
  • Účtovný zisk nie je rovnaká katerória ako zisk – prínos na zdraví
  • Ekonomizmus: maximalizácia zisku bez reálnej a regulovanej cenotvorby.
  • Aj v USA je verejné zdravotníctvo a poistenie (ceny) regulované. V (pravicových) učebniciach ekonómie zdravotníctva v USA, Nemecku, Švajčiarsku, etc. sú kapitoly o regulatívnej úlohe štátu.
  • Vznikol vynútený Podnikateľský model. Priame platby (out of pocket) vo všetkých typoch zariadení.
  • Ako nadštandard ? Z ne/existujúceho pripoistenia ?
  • Vzniká diagnostická nerovnosť, pribudne aj terapeutická ?
  • Špičkové diagnostické prístroje v privátnej (primárnej) praxi, niekto cenu (náklady) musí zaplatiť: pacient
  • V Univerzitných nemocniciach vyššia stredná trieda.
  • Morálne zostarnuté, inovačný cyklus 3 – 5 rokov sa nedodržiava z objektívnych a „subjektívnych“ príčin.
  • Výberové konania ?!
  • Špička je vždy drahá, aj Mercedes má viacero typov a modelov
  • Komu adresovať koncepčné návrhy a predstavy odborných a vedeckých spoločností ?
  • V zahraničí pojem: Priority setting – Health Care Policy, Národné programy …, etc.

Odmeňovanie, motivácia, postgraduálne vzdelávanie a  exodus mladých lekárov a zdravotníkov

  • Postgraduálne vzdelávanie si platia zdravotníci zamestnanci z platov.
  • Povinnosť „od štátu“, daňové úľavy žiadne. Povinnosť plniť kredity ! Celý profesionálny život !
  • Kongresové poplatky aj pri aktívnej účasti zamestnávatelia platia len výnimočne. Cena ako za drahú dovolenku.
  • Časopisy v knižniciach internet nenahradil
  • Jeden špičkový článok v internete stojí toľko ako jedno tlačené číslo časopisu
  • Plat lekára po (1.) špecializácii je rovnaký ako plat supervízora s dlhoročnou praxou a prednášateľa na vzdelávacích podujatiach a kongresoch
  • Konziliár je len symbolický pojem. Lekár učiteľ má nižší plat, čiastočne doplnený z minimálneho – symbolického úväzku v nemocnici
  • O diferenciácii etc. (ktorá bola) sa začína hovoriť, nie je to len vajatanie ?
  • Pri Zajacovej reforme sa nám vyhrážali ukrajinskými lekármi. Sú realitou
  • Mladí lekári so špecializáciou, podobne aj zdravotné sestry odchádzajú za lepšími pracovnými, platovými a životnými podmienkami na „západ“. Nie je to len naša bolesť, tento jav začal v západnej Európe už pred rokmi.
  • Hľadáme a máme riešenia ?

Priority setting pre politikov (strany): rámcový návrh

  • Pluralita zdravotného poistenia ? Aká forma, rodinné ? (deti poisťuje rodič zamestnanec) Koľko poistencov má mať štát, resp. ako dlho („veční“ študenti, dobrovoľne nepracujúce manželky, etc.) ?
  • Nadštandard a pripoistenie
  • Korporátne vlastníctvo poisťovní (ZP) a poskytovateľov (PZS), distribútorov liekov, etc. Úloha pre protimonopolný úrad ?
  • Kontrakty medzi ZP a PZS: ne/verejné, ne/zverejniteľné ?
  • Investičná politika štátu, jej rozsah – Univerzitné nemocnice a campusy, v regionálnych nemocniciach
  • Reinvestícia zisku ? Alokácia
  • Formy riadenia: nemocníc, polikliník, centier etc.

Záverom

  • Ako meniť vnímanie a chovanie sa prvkov zúčastnených na procese vývoja a zmien v rezorte, ako meniť ich motivácie ?
  • V otázkach sú odpovede, aj pre ministrov, politikov a poslancov
  • V akej sekvencii – postupnosti ich riešiť, je to dlhodobá úloha (logistika procesov)
  • Nie spôsobom ako mi raz odkázal najvyšší politický činiteľ: „je to politické rozhodnutie“. Alebo ako ráno jeden minister : „tak som sa zamyslel“ (voľne parafrázované)
  • Je možné načrtnúť víziu ?
  • Politika (ideológia), politici a štát determinujú charakter a funkcie verejného zdravotníctva.
  • Či sa to niekomu (aj zdravotníkom volajúcim po odpolitizovaní a odborných riešeniach) páči alebo nie.
  • Vedecké poznanie (diagnostické odbory a liečebné procesy) síce môžu politici brzdiť ale nikdy ho nezastavia.
  • Zostávanie majú na svedomí. Aktuálne cca 17 rokov v implementácii moderných postupov a technológií (medicínskych noviniek, Doc. Dr. I. Rajničová Nagyova, predsedníčka Rady sekcií Európskej asociácie verejného zdravotníctva)
  • Budúcnosť bude taká ako sa nám ju podarí natlačiť (aspoň) do hláv manažérov.
  • U politikov som skeptický.

Author: admin